SOL.LICITUD DE PLAÇA

DADES PERSONA A INGRESSAR

Nom i cognoms:


Sexe: Home Dona
Edat:
Domicili:
Població:
Codi Postal:
Província:
Persones amb qui conviu:

ESTAT FÍSIC


ESTAT COGNITIU

Tipus de servei sol·licitat:

Residència llarga estada
Residència estada temporal
Centre de dia

Període previst d'estada:

des de

al

Tipus d'habitació:

Individual
Compartida
Indistinta

DADES SOL.LICITANT DE LA PLAÇA

Nom i cognoms:


Parentiu:
Domicili:
Població:
Codi Postal:
Província:
Telèfon:

Observacions:









Recidència Sant Francesc
Cami de Juncadella s/n
08251-Santpedor (Barcelona)
Tel. 93 832 04 52 Fax. 93 827 21 47
e-mail:
residencia@santfrancesc.com